昨天说了四种医疗系统里的第一种，Out Of Pocket Model。今天说第二种：Beveridge Model。1948年英国按照一个叫威廉.贝弗里奇的老头的报告创建了NHS（national health system），这是第一个贝弗里奇模型下的健保系统。

这个模型的核心是：健保是公民的基本权利，政府应该用税收建立公民健保系统。政府是唯一的买单人（Single Payer)。

我们还用昨天的例子来说明，比如今天大林出门又被狗咬了，又去看了蒙大夫，蒙大夫又让我去拔火罐。但各种角色有少许变化：

patient：大林

provider：政府雇佣的医生，政府建立的医院

payer：政府

在贝弗里奇模型里，政府即是provider又是唯一的payer。医生是政府雇员，医院由政府建设管理。政府决定医生医院可以提供哪些医疗服务以及怎么向政府收费。从病人的视角看病是全免费的。

这个模型的（理论上）的优点是可以省钱，因为什么东西都自己做，肥水没流外人田。但实际上英国健保开支/GDP在2020年以12%排在全球第五高（美国第一，加拿大第二）

这个模型的缺点：1.公有化，缺乏竞争。2. 因为看病不要钱所以可以被滥用（比如大林每次被狗咬都去看一次）。3.等待时间长。4.需要足够的储备金来应付突发事件，比如打仗。

针对这些缺点这个模型也有了一些变种，比如引入一些私有化的服务。除了英国以外，瑞典，新西兰，香港，古巴，以及美国的VA系统等等都是用这个模型。古巴可能是原始模型最纯粹的继承者。

欢迎在这些国家地区工作生活过的人指正。

今天说说第三种医疗系统：Bismarck Model。这个模型起源于健保系统鼻祖德国。贝斯麦模型核心是雇主和雇员共同出钱（工资的14%，雇员雇主各出一半）到一个公积金（保险）里，雇员得病以后账单由保险来付。换句话说你上班挣钱才可以享受这个保险，不上班就没有。用大林被狗咬的例子我们再来看一看各个角色的变化：

patient：大林

provider：私立医院，自雇医生。但也可以是公立的

payer：政府监管下的非单一的保险公司（multi payer，比如德国有两百多个这样的资金池或保险公司）

这个模型其实和美国雇主/雇员保险以及私立性质的医生医院模式有很多共同点，但是又有不同。

最大的不同点是这种模式下的保险公司是非盈利性质的，而美国保险公司大多数是盈利性质的。

第二个不同是保险公司不能拒收有pre-condition的人。这个不同已经被奥巴马抹平了。

第三个不同是现代的贝斯麦模型已经向全民健保靠拢（具体怎么实现的我不知道）。美国自奥巴马时代以来还在保不保所有人之间摇摆不定。

和贝弗里奇模型相比，贝斯麦模型引入了竞争机制，所以效率，服务质量更高。但和高度市场化的美国比可能还有些差距。

使用这个模型的国家包括德国，奥地利，瑞士，法国，日本等等。美国可以被看作在一定程度上使用了这种模式

欢迎在这些国家工作生活过的人指正。

今天说说最后一种也是我们最熟悉的系统：national health insurance（NHI） model。

这个系统结合了贝弗里奇和贝斯麦的一些特点：

patient：大林

provider：医生（大部分为自雇，非政府雇员），公立医院,也有私立。

payer：政府管理的单一保险（single payer）。此外私人保险公司提供额外的保险，比如说处方药，大保健等等

这种模式的好处是保险公司政府管，不以盈利为目的，不需要花钱做广告，所以理论上讲成本应该低。而且和医药公司砍价也有底气（毕竟手里攥的人多）。

坏处是等待时间长。

用这种模式的有加拿大，南韩，台湾等。美国的Medicare也是这种模式。

有意思的是美国的医疗系统里包含了以上说到的所有的模型。65岁以下是盈利性质的multi payer的贝斯麦，65岁以上是政府管辖的single payer 的NHI(Medicare), 老兵系统（VA）用的是贝弗里奇，外加没有保险的人（out of pocket)。

美国的医疗体制是怎么演变到现在这种复杂的模式的？奥巴马的医改是让医疗系统变成社会主义模式吗？他是基本原封不动地抄袭了哪个前共和党总统提出的医改方案？下期起我们来一起聊聊美国医疗体制的历史以及一些重要的里程碑。

今天来聊聊美国医疗体制改革的历史以及里程碑事件。

上几回说了欧洲国家在过去一百年如何建立各种医疗体制，其实这段时间美国政府也都没闲着。每届政府都会有debate或者提案，可真正得到实施的却很少。我理解的主要原因之一是美国医疗体系里的三方（patient，payer，provider）没有一个绝对强势，所以很难找到一个最佳折中方案。

二十世纪初Theodore Roosevelt就想开始改，他老人家是这么说的“ no country can be strong whose people were sick and poor”。当然他老人家也比较狡猾，在他任内他的政府并没有什么动作，而是希望非政府团体来牵头搞事情。在这种背景下American Association Of Labor Legislation（AALL-简称累脖协会）1915年就提出了一个医改法案。这个方案的主要内容是：工薪阶层以及低收入人群可以享受医疗服务（包括医生，医院，生小孩，Sick Pay等，比较奇葩的是这个方案还包含每个保险人可以有50美元的丧葬费），这个保险的费用由雇主，雇员和州政府共同承担。这个Single- payer的模式和现在加拿大的模式类似。法案提出来以后American Medical Association（AMA-我们简称医师协会）一开始是同意的，有patient 和provider两方同意的法案本来是有很大概率实现的。但是保险公司以及其他医疗口的人坚决反对，理由是医护人员的薪酬会受到影响。这也导致医师协会最后退出，法案最后流产。

此后几十年美国经历了大萧条，二战。虽然FDR 和杜鲁门都试图引入Universal Health Care，但都以失败告终。这期间民间有几个重要事件。一是诞生了当时还是非盈利性质的蓝十字蓝盾（BCBS）这个后来的保险巨头。二是出了个造船造大坝的包工头Henry Kaiser，诞生了 Kaiser Permanente Health Plan, 最终演变成我们现在耳熟能详的的HMO 和PPO。

时间来到了60-70年代，几个短命的总统带来了医改的几个重要事件。（未完）

好惨，好不容易写完了第六篇手机居然没电了，得重新写。

1960年美国医疗总开支已经上涨到GDP的5%，而且占比上涨的趋势不可逆转。同时美国65岁以上老人商业医保的投保率只有60%，而且保费是年轻人的三倍。所以肯尼迪一上台就开始专注于解决老人保险的问题，可惜没有等到出台法案他就被卡巴了。

继任总统林顿约翰逊据说是一个政治情商非常高的人。他最终说服了两党，医师协会以及保险公司，通过了Medicare和Medicaid法案。从此联邦政府开始为65岁以上老人投保。虽然争议不断，但是这个还是可以被看作是美国医改过去100年最大的里程碑事件。

Medicare实际上是由政府出面成立了保险公司，这等于是在商业保险市场里加了个公有化的巨无霸。但由于服务对象不同，Medicare和其他保险又没有很多直接竞争的关系，所以又可以把它单独圈出来，那美国payer系统里就等于有公有和私有两套系统。对于服务提供商provider来说等于多了一个特别能砍价又不太好还价的payer。可由于所有老人因为Medicare而都有了付款能力，所以按理说他们也不亏。这是我的理解。

Medicare的财政来源于税收，政府最开始从工资里扣2%，雇主雇员各出一半。后来涨到了2.9%。奥巴马在医改的时候把富人的Medicare 稅又加了1%。如果没记错的话。美国同学可以自己去看看工资单。

刚开始的时候的Medicare只有Part A和Part B。Part A免保费，Part B每人每月缴5块钱（大家猜猜2022年每人每月要交多少钱？🤔）关于复杂到烧脑的Medicare我后面再和美国的同学们慢慢聊。

到了1970年，美国的医疗总开支涨到了GDP的6.9%。借助Medicare的春风又有人继续提医改法案。当时的民主党人一直想搞single payer的模式，这个和后来的Medicare For All的法案都是同一个思路，就是把商业保险踢出去，由国家作为单一的付款人。这个说白了就是加拿大现在的这种模式。

当时的美国共和党籍总统尼克松不认同政府过多参与到公民的健康管理。但尼克松本人出身贫寒，小时候亲历弟弟死于肺结核。所以他本人又支持让所有人都买得起保险。他提出的方案是保留商业保险以及医疗服务的市场化模式，但强制雇主为雇员投保，并在联邦层面上为穷人买保险提供补助。这个法案由于当时的民主党的反对而没有走下去。后来尼克松因为水门事件被卡巴了，所以就没人再提。直到40年后有个民主党的总统几乎原封不动地抄袭了这个法案并通过成为了法律。而彼时的反对方由民主党变成了共和党。

其实尼克松和奥巴马的医改方案都保留了市场化机制，没有过左或过右。相比之下尼克松的方案可能还更激进一点，奥巴马至少还允许少于50个雇员的的雇主不用缴保险。不过美国的政治就是这样，只要是对方提出来的我就要反对。然后一堆人在下面瞎起哄，我估计起哄的人里没有几个人能把美国的医疗系统整明白（包括我在内😂 ）。

1980年到2009年美国在医改上没有什么太大的动作，里根政府在1986年通过了COBRA法案（consolidated ominibus budget reconciliation act, 英语牛B的人请翻译一下😂），这个法律规定雇员在离职以后可以继续加入前雇主公司的保险。但是雇员要自付原来雇主负担的那部分。用两口之家带小孩的家庭来打比方，2021年美国商业医疗保险保费的平均值是一年2万2千块。如果在职的时候公司会帮员工多少付一些，比如说公司付3/4。那员工一年自付5千5，一个月付4百8的保费。离职以后在找到下家之前如果员工想继续用原公司的保险每月就要付接近2000块钱，不是一个小数目。所以这个法律真正的意义在哪里我也没搞清。

COBRA里附带了另一个有意思的法案-EMTALA(emergency medical treatment and labor act),这个法案要求大多数医院里的急诊室不能因为国籍，有没有钱，有没有合法身份等原因拒绝或延迟给来急诊室的病人提供医疗服务，而且在病人病情稳定前不可以强迫病人出院。这个本来是一个比较有人性的法案，初衷是防止医院dump patient。但是它一开始就自带了个致命的缺陷，它没规定如果病人后来不买单的话那这个钱谁来付（楼上的那位说带小孩去美国旅游急诊后来收到1000块账单。咱偷偷地说啊，他们如果硬不付钱的话其实也不算太违和，因为这么做的人很多。当然以后碰到这种事最好的办法是和医院商量打个折，我猜医院也会很愿意）。

接着说EMTALA，这种Unfunded Mandate被没有保险的人滥用，导致医院要最后收不到钱。最顶峰的2013年美国医疗服务逃单达到468亿美元，接近美国当年GDP的千分之三。羊毛出在羊身上，这钱最后谁出的？🤔

2010年奥巴马医改理论上说可以部分解决这个问题，至少我是这么理解的。

最后我们聊聊21世纪的美国医疗体系发生了哪些改变，

首先布什政府在03年的时候通过了Medicare Part D。这个是对Medicare处方药的一个补充。我们回头聊Medicare的时候再细说。

08年奥巴马的医改无疑是65年Medicare后美国最重大的医疗改革。奥巴马医改的几个重点：

1. 全民强制保险，

2. 通过私人保险公司提供低价或政府补贴的医疗保险，

3. 保险公司不能拒保，

4. 私人公司的保险必须包含基本健康福利，比如说preventative care，

5。规定每个保险必须有 annual out of pocket max。比如说被保人自掏腰包每年超过了8500块，多出的开支保险公司必须全付。

和尼克松医改方案类似，奥巴马最终没有把商业医疗保险公司踢出去而建立类似加拿大的单一的付款人体制。奥巴马医改对我们平常工薪族带来的最表面的变化是每月保费上涨，而且保险计划变差。大林15年前保全家的时候每月缴不到200块钱，而且是抵扣最少的最好的那类计划。现在每月要500块钱，是抵扣最多的最差的那种计划。

当然咱也不能一股脑地把过错全归咎于医改。美国医疗开支每十年翻一番，这也是保费上涨的原因之一。无论如何我觉得美国的每次改革感觉到疼的都是中产阶级。

2016年川普上台以后想要推翻奥巴马医改，说起来容易，但怎么改最后无外乎是如何在patient，payer，provider之间找平衡以及转嫁开支。后来推出的川普法案保留了很多奥巴马医改的内容，只是取消了（1）个人强制保险以及（4）强制保险公司提供基本健康福利。

最后总结一下我理解的美国的医疗的概况：

1.它是payer 和provider市场化为主的体系。它希望通过鼓励竞争来为病人提供优质的服务。所以美国在医疗科技上的发展一直领先。

2. 美国的年医疗开支为全球之首，到2035年大林快退休的时候预计将达到GDP的1/4。

3. 医疗服务算不算基本人权？我认为美国模糊地把它定义在算与不算之间。由于payer 和 provider 的强势，美国任何医改都不是颠覆性的。而且美国一直都没有实现全民医保。

4. 归根结底所有国家都在医疗服务的accessibility，affordability和quality之间做取舍，这三者是矛盾的。加拿大也许更侧重affordability，美国或许更侧重quality。你选择在美国还是在加拿大，或是别的国家，取决于你更看重哪方面。